การประเมินสภาพ (Nursing Assessment) ถือเป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดในการเริ่มต้นกระบวนการพยาบาล เพื่อเป็นฐานข้อมูลในการวางแผนการพยาบาลด้านสุขวิทยาได้อย่างถูกต้อง เหมาะสม และปลอดภัยสูงสุดแก่ผู้ป่วยรายบุคคล
ตามหลักการพยาบาลพื้นฐานและเอกสารประกอบการสอน สามารถแบ่งรายละเอียดการประเมินสภาพออกเป็น 2 ส่วนหลัก ดังนี้
ส่วนที่ 1: การประเมินสภาพทั่วไปและข้อจำกัดของผู้ป่วย (General & Functional Assessment): ก่อนที่พยาบาลจะเริ่มตรวจร่างกายหรือเตรียมอุปกรณ์ จะต้องประเมินภาพรวมและความพร้อมของผู้ป่วยในประเด็นต่างๆ ดังนี้ก่อนเสมอ:
- ประเมินระดับความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง (Self-Care Ability / Dependency Level):
- เพื่อดูว่าผู้ป่วยอยู่ในระดับที่พยาบาลต้องดูแลทดแทนทั้งหมด (Total Care เช่น ผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีก นอนซึม ไม่รู้สึกตัว) หรือต้องการเพียงความช่วยเหลือบางส่วน (Partial Care เช่น ช่วยเตรียมอุปกรณ์ให้ผู้ป่วยลุกเช็ดตัวและทำความสะอาดเองบนเตียง)
- ประเมินสัญญาณชีพ (Vital Signs) และพยาธิสภาพของโรค:
- ตรวจสอบว่าผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบ หายใจลำบาก หรือมีข้อห้ามในการทำกิจกรรมพยาบาลบางอย่างหรือไม่ (เช่น ผู้ป่วยที่มีแรงดันในกะโหลกศีรษะสูง หรือบาดเจ็บที่กระดูกส่วนคอ จะมีข้อห้ามในการสระผมบนเตียง)
- ประเมินอุปนิสัยและสิ่งอำนวยความสะดวกเดิม (Personal Habits & Resources):
- สอบถามความพึงพอใจ วัฒนธรรม ความเชื่อ หรืออุปนิสัยเดิมในการรักษาความสะอาดของผู้ป่วย เพื่อนำมาปรับใช้ให้สอดคล้องกับวิถีชีวิตและลดความวิตกกังวล
ส่วนที่ 2: การประเมินสภาพร่างกายเฉพาะส่วน (Specific Physical Assessment): เป็นการใช้ทักษะการดู (Inspection) และการคลำ (Palpation) ตรวจเช็กความผิดปกติตั้งแต่เส้นผมจรดปลายเท้า โดยมีรายละเอียดที่พยาบาลต้องเพ่งเล็งเป็นพิเศษดังนี้:
1. ผิวหนังทั่วร่างกาย (Skin)
- สิ่งที่ต้องสังเกต: ความสะอาด, สีผิว (ซีด/เหลือง/เขียวช้ำ), อุณหภูมิ, ความแห้งหรือความชุ่มชื้นของผิว, การมีผื่นคัน, หรือการบวมน้ำ (Edema)
- จุดเน้นย้ำ: ตรวจสอบบริเวณผิวหนังที่เป็นข้อพับ ซอกอับ (เช่น รักแร้ ใต้ราวนม ขาหนีบ) และปุ่มกระดูกต่างๆ (เช่น ปุ่มกระดูกก้นกบ ส้นเท้า สะบัก) เพื่อประเมินรอยแดงที่เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ (Pressure Injury)
2. ช่องปากและฟัน (Oral Cavity)
- สิ่งที่ต้องสังเกต: ความชุ่มชื้นของริมฝีปาก, การมีเศษอาหารตกค้าง, กลิ่นปาก, คราบฝ้าขาวบนลิ้น, ฟันผุ, เหงือกบวมอักเสบ หรือการมีแผลในช่องปาก (Stomatitis)
- กรณีพิเศษ: ประเมินว่าผู้ป่วยใส่ฟันปลอมหรือไม่ เพื่อใช้วางแผนถอดล้างทำความสะอาดอย่างถูกวิธีป้องกันการหลุดอุดกั้นทางเดินหายใจ
3. ดวงตา หู และจมูก (Eyes, Ears, Nose)
- ดวงตา: สังเกตการมีสิ่งคัดหลั่ง เช่น ขี้ตาเกรอะกรัง, เยื่อบุตาขาวอักเสบหรือแดง, และประเมินว่าผู้ป่วยหลับตาสนิทหรือไม่ (หากหลับตาไม่สนิทในผู้ป่วยซึม ต้องระวังตาแห้งและอักเสบ)
- หู: ตรวจสอบคราบขี้หู สิ่งคัดหลั่ง หรือหนองที่อาจไหลออกมาจากรูหูส่วนนอก
- จมูก: ตรวจสอบความสะอาด คราบน้ำมูกที่แห้งกรัง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ใส่สายให้อาหารทางจมูก (NG tube) หรือสายออกซิเจน ต้องตรวจดูว่ามีแผลกดทับจากสายเหล่านั้นหรือไม่
4. ศีรษะและเส้นผม (Hair and Scalp)
- สิ่งที่ต้องสังเกต: ความแห้งหรือความมันของหนังศีรษะ, รังแค, การมีเหา, บาดแผลบนศีรษะ, และลักษณะของเส้นผมว่าแห้งกรอบ หลุดร่วงง่าย หรือพันกันเป็นกระจุกจนไม่สามารถหวีได้ตามปกติหรือไม่
5. เล็บมือและเล็บเท้า (Nails and Feet)
- สิ่งที่ต้องสังเกต: ความยาวและความสะอาดของเล็บ, สิ่งสกปรกใต้เล็บ, รูปร่างของเล็บ (เช่น เล็บขบ), ผิวหนังรอบเล็บมีอาการบวมแดงอักเสบหรือไม่
- จุดเน้นย้ำ: ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยโรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus) ต้องสังเกตและประเมินรอยแผล รอยถลอก หรือการขาดเลือดไปเลี้ยงที่ปลายเท้าอย่างละเอียดถี่ถ้วนเป็นพิเศษ
6. อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกและทวารหนัก (Perineal & Anal Area)
- สิ่งที่ต้องสังเกต: ความสะอาด, กลิ่นไม่พึงประสงค์, สิ่งคัดหลั่งหรือตกขาวที่ผิดปกติ, ผื่นผ้าอ้อม, รอยแดง หรือการระคายเคืองจากการอับชื้นและการปนเปื้อนของปัสสาวะและอุจจาระ